МЕСТО ПРЕСЕПСИНА В СКРИНИНГЕ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

А. А. АФАНАСЬЕВ, Д. А. МАЛИНИНА, В. Н. КОЛЧАНОВА, И. В. ШЛЫК, Ю. С. ПОЛУШИН, Ю. П. КОВАЛЬЧУК ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия У пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии довольно часто приходится дифференцировать причину системного воспалительного ответа и множественной органной дисфункции (инфекционная или неинфекционная), что нередко невозможно без использования различных биомаркеров. Цель: изучить информационную значимость пресепсина в сравнении с традиционно используемыми биомаркерами (прокальцитонин, С-реактивный белок), установить преимущества и недостатки этих биомаркеров при оценке природы системного воспалительного ответа при критических состояниях разной этиологии. Материалы и методы. Исследование ретроспективно-проспективное. Ретроспективно включено 95 пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии с признаками системного воспалительного ответа и множественной органной дисфункции, оцененных по шкале SOFA 2 балла и более, которым проводилось лабораторное исследование прокальцитонина, пресепсина и С-реактивного белка. Для уточнения чувствительности и специфичности пресепсина при диагностике инфекции у больных с нарушенной выделительной функцией почек, у пациентов с нейтропенией, а также после обширных травматичных операций проспективно в исследование дополнительно включены пациенты с хронической болезнью почек, получавшие сеансы гемодиализа (n = 17), онкогематологические больные (n = 8) и пациенты с кардиохирургическими вмешательствами (n = 20), выполненными как в условиях искусственного кровообращения, так и без него (of pump). Результаты. Продемонстрированы более высокие чувствительность и специфичность пресепсина при диагностике сепсиса по сравнению с другими изучаемыми биомаркерами. Установлено, что у пациентов с сепсисом и с нарушенной выделительной функцией почек значения пресепсина [Ме 10 876 (2 030; 15 972)] были выше, чем у пациентов без заместительной почечной терапии гемодиализом почти в 8 раз. У пациентов гематологического профиля с нейтропенией [Mе лейкоцитов крови ‒ 0,4 (0,3; 0,5)] и инфекционными осложнениями, уровень пресепсина был сопоставим с уровнем пресепсина в аналогичных группах пациентов хирургического профиля без нейтропении: Ме пресепсина у пациентов с локальной инфекцией составляла 324 (191; 601) пг/мл, а у пациентов с сепсисом ‒ 3 176 (1 514‒4 837) пг/мл. Динамика биомаркеров в периоперационном периоде у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, показала, что их уровень значимо повышался через 12 ч после операции по сравнению с дооперационным значением, несмотря на отсутствие системной инфекции. При этом кратность повышения прокальцитонина (в 22 раза) была значительно выше, чем пресепсина (в 3 раза). Тенденция к нормализации уровня пресепсина отмечалась уже через 24 ч, факт искусственного кровообращения значимого влияния на динамику пресепсина не оказывал. Заключение. Пресепсин, как биомаркер инфекции, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Он может быть применен для диагностики инфекции как у обычных пациентов, так и у больных с нейтропенией. Однако следует иметь в виду, что его уровень может повышаться при критическом состоянии, не связанном с развитием инфекционного осложнения. При клинической интерпретации получаемых данных важно понимать, какие механизмы могут приводить к повышению его уровня в крови в той или иной ситуации. В сложных случаях наиболее приемлемый результат может быть получен при одновременном использовании разных биомаркеров. Ключевые слова: системный воспалительный ответ, сепсис, биомаркеры инфекции, пресепсин Для цитирования: Афанасьев А. А., Малинина Д. А., Колчанова В. Н., Шлык И. В., Полушин Ю. С., Ковальчук Ю. П. Место пресепсина в скрининге инфекции у пациентов в критическом состоянии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2018. – Т. 15, № 4. – С. 23-33. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-4-23-33
Частота сепсиса у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии может достигать 20% [3, 32]. При этом те или иные признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и синдрома множественной органной дисфункции (СМОД), как ключевых критериев для постановки данного диагноза, имеет подавляющее большинство пациентов, находящихся в критическом состоянии. Для дифференциации инфекционной и неинфекционной природы ССВО традиционно используют оценку числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы крови, изменение концентрации С-реактивного белка (СРБ) [3]. Данные критерии удобны, доступны, однако обладают низкой специфичностью [17].  Для дифференциальной экспресс-диагностики инфекционной и неинфекционной этиологии ССВО и СМОД в настоящее время используют различные биомаркеры. Согласно определению биомаркер должен быть представлен веществом, имеющим характеристики, благодаря которым можно оценивать и мониторировать показатели нормальных или же патологических биологических процессов, обладать высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющих на ранних стадиях заболевания производить диагностику и корректировать соответствующую терапию [9, 20, 26, 36]. На данный момент список биомаркеров инфекции увеличился до 180 молекул [27, 33]. Однако в повседневной клинической практике наиболее часто используют прокальцитонин (ПКТ) и СРБ.  Первоначально данные биомаркеры позиционировались как высокоспецифичные показатели ССВО бактериальной природы. Однако затем выяснилось, что повышение их концентрации в крови может происходить не только при ответе на развитие инфекции, но и при ряде других состояний, таких как травма, ожоги, обширные оперативные вмешательства [4, 8, 11, 29, 30, 40]. В последнее время в клиническую практику внедрен новый биомаркер, считающийся весьма перспективным, ‒ пресепсин (ПСП). Повышение его концентрации опосредуется принципиально другими механизмами в отличие от традиционных маркеров воспаления (СРБ, ПКТ, ИЛ-6, α-ФНО). Повышение уровня ПСП связано с активацией макрофагов/моноцитов, имеющих на поверхности рецепторный белок mCD14, что обусловливает его большую специфичность оценки воспаления, вызванного бактериальной инфекцией. Однако при его использовании в различных клинических ситуациях также не все абсолютно очевидно [1, 2].  Цель исследования: изучить информационную значимость ПСП в сравнении с традиционно используемыми биомаркерами (ПКТ, СРБ), установить преимущества и недостатки этих биомаркеров при оценке природы системного воспалительного ответа при критических состояниях разной этиологии. Материал и методы Дизайн исследования. Исследование ретроспективно-проспективное. Ретроспективно в него включали пациентов (n = 95), госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии Научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в течение 2016‒2017 гг., которым проводилось лабораторное исследование ПКТ, ПСП и СРБ. Критерии включения – наличие у пациентов признаков ССВО и СМОД, оцененных по шкале SOFA 2 балла и более. Среди пациентов, включенных в исследование, 50 больных перенесли плановые (n = 28) и экстренные (n = 22) оперативные вмешательства (табл. 1). Плановые операции выполняли по поводу злокачественных новообразований легких (n = 4), пищевода (n = 3), желудка (n = 3) и толстой кишки (n = 6), органов мочевыделительной системы (n = 7). У 3 пациентов выполнены шунтирующие операции на сосудах нижних конечностей и у 2 ‒ челюстно-лицевые хирургические вмешательства. Для уточнения чувствительности и специфичности ПСП при диагностике инфекции у больных с нарушенной выделительной функцией почек, у пациентов с нейтропенией, а также для изучения зависимости влияния на его динамику травматичных операций дополнительно проспективно в исследование включены пациенты с хронической болезнью почек (ХБП), получавшие сеансы гемодиализа (n = 17), онко-гематологические больные (n = 8) и пациенты с кардиохирургическими вмешательствами (n = 20), выполненными как в условиях искусственного кровообращения (ИК), так и без него (of pump).
У большинства больных, включенных в исследование (кроме пациентов с кардиохирургическими операциями), имелись инфекционные осложнения. В ряде случаев те или иные инфекционные осложнения развивались у пациентов несколько раз в течение одной госпитализации. Каждый такой эпизод анализировали как отдельный случай инфекции. Все они были стратифицированы на две группы с учетом диагностических критериев концепции «Sepsis-3»: «сепсис» и «локальная инфекция» (табл. 2). Развитие сепсиса констатировано в 109 случаях после хирургических вмешательств, у онкогематологических больных с нейтропенией, а также у пациентов с ХБП С5. Наиболее частыми причинами сепсиса служила интраабдоминальная инфекция (33 случая, или 30,3%), инфекция нижних дыхательных путей ‒ 21 (19,3%) случай. В 42 (38,5%) случаях верифицировано несколько очагов инфекции, взаимно утяжелявших друг друга. Наиболее часто присутствовала комбинация интраабдоминальной инфекции и инфекции нижних дыхательных путей (33,3%), инфекции нижних дыхательных путей и инфекции мочевыделительных путей (23,8%). В группу «локальная инфекция» были отнесены случаи (n = 60), при которых присутствовали признаки ССВО, вызванные инфекцией, но без клинических проявлений СМОД. Наиболее часто встречалась интраабдоминальная инфекция (36,4%). Методы исследования. У всех пациентов анализировали демографические данные, регистрировали стандартные лабораторные показатели (клинического, биохимического, газового состава крови), а также результаты микробиологических исследований и уровни ПКТ, ПСП и СРБ в сыворотке крови. Оценку концентрации биомаркеров у пациентов кардиохирургического профиля проводили до начала оперативного вмешательства, через 12 и 24 ч.  Концентрацию ПКТ определяли при помощи  автоматического биохимического анализатора настольного типа B•R•A•H•M•S Kryptor Compact Plus (технология TRACE) в лабораторных условиях, концентрацию ПСП изучали с использованием иммунохемилюминесцентного экспресс-анализатора PATHFAST (Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Japan). Диагностику сепсиса проводили в соответствии с критериями, принятыми на согласительной конференции 2016 г. [37].
Полную версию статьи можно запросить у менеджеров компании.